NOUVELLES APPROCHES THÉRAPEUTIQUES, D’APRÈS LES TRAVAUX DE P. JANET SUR LA DISSOCIATION

F. Pasqualin(2) , B. Mayer(1)

(1) Psychologue, Psychothérapeute, Superviseuse EMDR, Formatrice Brainspotting®, co-fondatrice de l’IETSP, présidente de l’AFPJ.
(2) Psychosomaticien, concepteur de la T.I.C.E©, Formateur Brainspotting®, co-fondateur de l’IETSP, secrétaire de l’AFPJ.

Dès la fin des années 1880, le psychologue Pierre Janet (1859 – 1947) élaborait une modélisation des troubles dissociatifs, à l’époque classés dans la catégorie de « l’hystérie ». Décrits en détail dans sa thèse de psychologie (L’Automatisme psychologique, 1889), les symptômes associés à cette pathologie proviennent d’une dissociation de la personnalité en plusieurs parties. Il revient à Janet d’avoir été le premier à décrire précisément la structure de la partie traumatique d’une personnalité divisée, et les manifestations pathologiques qui résultent de ce changement morbide. Ainsi, selon Pierre Janet, sur le plan structural la personnalité traumatique a tendance à revivre perpétuellement le trauma, comme si elle était bloquée dans cette période temporelle du passé, sans pouvoir tourner la page.

I. LA DISSOCIATION STRUCTURELLE

Sur le plan symptomatologique, l’état dissocié entraîne souvent une dépression, avec laquelle les cliniciens contemporains ont des risques de confondre d’autres sources ; mais l’état de dissociation peut également entraîner des flash-backs, des hallucinations ou des crises de panique : ces symptômes correspondent à des intrusions du souvenir traumatique à l’intérieur de la Partie Apparemment Normale de la personnalité (PANp). En effet, la mémoire du trauma persiste bel et bien, mais elle demeure stockée dans les tréfonds du cerveau limbique, en particulier l’amygdale, au centre de la mémoire traumatique : car pour Joseph Ledoux1, l’amygdale serait « le pivot du système de défense qui contrôle l’immobilisation et d’autres réponses défensives dans les situations menaçantes ». L’innée et l’acquis – c’est-à-dire les apprentissages issus de l’expérience de vie – contribuent ensemble à construire ces réponses automatiques face à la perception d’un danger. Le cerveau reptilien est aussi impliqué et contient les défenses les plus primitives de survie de l’espèce. Les traces mnésiques traumatiques sont dissimulées par une barrière amnésique et ne sont pas accessibles consciemment. L’hippocampe, une autre partie du cerveau, consolide les souvenirs au niveau non verbal. Comme ce dernier est inhibé en cas de danger, les souvenirs bruts restent alors sans traitement : ils restent non digérés, « non intégrés » et donc encodés dans l’amygdale en tant qu’enregistrement somatosensoriel/émotionnel et comportemental du ou des événements traumatiques. Sous forme de fragments dissociatifs, ces souvenirs sont cependant agissants et peuvent se réactiver face à des déclencheurs ou des états psychiques particuliers du présent. Comme le souligne ce rescapé2 de l’attentat de Charlie Hebdo en 2015, « les moments d’angoisse, d’inquiétude, de fatigue se reportent aussitôt sur la mâchoire. Même si la plupart de ses nerfs n’existent plus, elle est devenue mon propre centre nerveux. Mon corps tout entier, autrefois aguerri par le sport, s’est désormais réfugié dans ma mâchoire ».

À partir des années 1980, soit un siècle après Janet, quelques cliniciens à la double expertise clinique et historique redécouvrent la puissance du modèle de Pierre Janet. Onno van der Hart, Ph. D (Pays-Bas) fait partie de ces pionniers. Le modèle de la « Dissociation structurelle de la personnalité » constituera l’aboutissement de plus de 20 ans de recherches cliniques et de pratique thérapeutique. Fondé sur les travaux de Pierre Janet, et intégrant une synthèse avec des données récentes de neuro-chimie et d’imagerie fonctionnelle, le modèle reprend la distinction de Myers entre Partie Apparemment Normale de la personnalité (PANp) et Partie Emotionnelle de la personnalité (PEp).

Cette dernière (Pep), en partie inconsciente, est bloquée dans l’expérience douloureuse et est à l’origine de troubles dissociatifs c’est-à-dire d’altérations du champ de la conscience avec des troubles de perception somatopsychiques et des fonctions de la conscience, comme l’illustre ce témoignage poignant (cf. réf. bibliographiques) : « je ne suis plus capable de définir des sensations dites normales (…) et quand je tombe sur des photos de moi avant, je vois bien que ce n’est plus moi. Je vois un étranger. Désormais, Je est vraiment un autre ». Quant aux parties Apparemment Normales de la personnalité (PANp), elles tentent de survivre, de maîtriser la vie quotidienne, et s’organisent pour éviter le souvenir ainsi que les déclencheurs : de ce fait, elles ont un évitement phobique de ou des événements douloureux et des stimuli qui les rappellent.

II. DIFFICULTÉS DU TRAITEMENT DE LA DISSOCIATION

En d’autres termes, la véritable difficulté du traitement des traumas est de sortir un patient, éminemment phobique de son trauma, du phénomène de survie dit de « dissociation péritraumatique »3. Ce type de dissociation est constitué de déréalisation, de désorientation spatio-temporelle et de dépersonnalisation (impression d’être en dehors de soi). Comme le décrit Philippe Lançon (cf. réf. Bibliographiques), « je me promenais tel un acteur, dans un décor plaqué sur un quartier où j’avais vécu. Et c’est en réapprenant les gestes du rôle que je croyais jouer que, petit à petit, je suis revenu à la vie ». Grâce à cette puissante modélisation inspirée des travaux de Janet, l’ouvrage de référence Le Soi Hanté4, qui expose le modèle de la dissociation structurelle de la personnalité en détail, devient la référence du domaine.

III. LA PLACE HISTORIQUE DE PIERRE JANET

La contribution de Pierre Janet à l’histoire de la clinique est ainsi l’une des plus importantes du début du 20ème siècle. En effet, la description moderne des troubles dissociatifs fait partie des principales avancées de la psychopathologie française de cette époque. Pourtant, en ce début de 21ème siècle, ces troubles demeurent peu étudiés en France, quoiqu’ils soient relativement mieux connus à l’étranger. Or, en l’absence d’une recherche clinique approfondie, des erreurs de diagnostic peuvent avoir lieu : les patients sont alors ballottés d’un spécialiste à l’autre, parfois pendant plusieurs années, sans jamais trouver de solution à leur problème. Et pourtant, ces solutions existent !

Car une contribution majeure de Pierre Janet à la science est d’avoir su reconnaître toute l’importance du corps dans le processus de traumatisation aiguë ou chronique. Pour Janet en effet, dans de nombreux cas un événement traumatique est enregistré non pas sous forme de récits et de paroles, mais sous la forme directe d’une empreinte corporelle, à l’insu des patients. Cette empreinte corporelle sera alors le siège d’affects ou de sensations extrêmement déstabilisantes, voire insupportables, pour le patient qui en ignore la provenance. Comme l’a montré Janet, une thérapie purement verbale sera de peu d’efficacité dans un tel cas clinique, le trauma n’étant pas encodé verbalement mais à l’intérieur du corps.

C’est la raison pour laquelle les psychothérapies, c’est à dire par définition, des moyens psychologiques employés à des fins thérapeutiques, ont évolué, à partir de la fin du fin 18ème siècle, d’une approche religieuse (les possédés) à une vision philosophique et médicale, dans le cadre du mouvement des organicistes. Au début du 19ème siècle, le Dr. François Pinel, psychiatre et aliéniste, en est une des figures célèbres avec son traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale : grâce à lui un lien est établi avec des lésions cérébrales. L’ère moderne des psychothérapies débutera dans la seconde moitié du 19ème siècle avec Jean-Martin Charcot (1825-1893), à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, qui fait intervenir une action extérieure de nature psychique, l’hypnose, pour faire apparaître et disparaître des symptômes, en particulier ceux des hystériques. Mais plus largement c’est le premier à faire le lien avec les symptômes et les traumas psychiques.

Par la suite, des divergences vont s’établir entre les deux élèves de Charcot, entre autres Pierre Janet et Freud. Ce dernier va mettre au point progressivement la théorie et la technique de la psychanalyse à partir de l’hypnose et une redéfinition de l’étiologie des névroses sur le trauma imaginaire lié à des fantasmes inconscients, alors que l’œuvre de Pierre Janet restera sur l’approche hypnotique très élaborée pour traiter les pathologies dissociatives sur le trauma réel et leurs représentations symptomatiques. Reconnu comme précurseur de la dissociation, ce philosophe, médecin et psychologue a vu son œuvre exploitée outre Atlantique pour enrichir la connaissance et la pratique clinique. En revanche, ses travaux auraient pratiquement été oubliés en France s’il n’y avait eu une recrudescence des troubles post-traumatiques et de la recherche de sources théoriques et pratiques pour de nouveaux traitements. Car son œuvre continue d’inspirer nombre d’approches très actuelles et innovantes concernant les traitements psychothérapeutiques.

IV. DE L’HYPNOSE AUX NOUVELLES THÉRAPIES

En effet, la réhabilitation de l’hypnose a commencé en France indirectement avec Louis Crocq5, médecin aux services des armées, en 1950 pour les militaires et civils souffrant de « névroses traumatiques », mais aussi les victimes d’attentats et de catastrophes naturelles. Il a été l’un des premiers à employer la subnarcose barbiturique utilisée pour les soldats en Angleterre, France et USA. Les états obtenus permettaient le retour de souvenirs traumatiques non accessibles par la parole, qui avaient un effet de catharsis, c’est-à-dire de décharge douce des affects, mais aussi la constatation de l’amélioration symptomatique qui s’ensuit. Ces états s’apparentant à des états hypnotiques, la voie était ouverte à la réhabilitation de cet outil en France, encouragé en cela par le développement de l’hypnose outre Atlantique avec le célèbre Milton Erikson (1901-1980). C’est ainsi que, longtemps mise en sommeil – si on ose le dire – en France depuis Charcot, l’hypnose ainsi que les thérapies s’y apparentant, connaissent aujourd’hui un développement intense et surtout participent pour beaucoup à de gros progrès thérapeutiques sur des pathologies difficiles.

Ce bref retour historique rend compte du développement, à côté des thérapies verbales, cognitives et comportementales (Psychanalyse, TCC..), de nouvelles approches de thérapies semi-verbales (Hypnose) mais aussi de thérapies psychocorporelles  (Gestalt, Somatic Experiencing de Peter Levine, Sensorimotor Psychotherapy de Pat Ogden). En effet, ces approches ont en commun de considérer les niveaux corporels, émotionnels, cognitifs comme interdépendants et enchevêtrés : ils sont donc utilisés de façon systémique dans le processus thérapeutique. Parmi ces thérapies, parfois qualifiées de « Bottom-Top », ou « de Bas en Haut », citons la Thérapie Intégrative Corps-Esprit (TICE™), dont Bernard Mayer*, concepteur, définit ainsi l’une de ses caractéristiques : « C’est un travail qui utilise la stimulation qui passe du corps vers l’esprit. Beaucoup d’autres thérapies vont de l’esprit vers le corps. On travaille sur le corps pour intégrer des changements, un peu comme si le corps était un ordinateur qui donnait accès à des mémoires cachées ou encapsulées ». Ces nouvelles thérapies partent de l’hypothèse et de l’observation clinique que le traitement doit aborder l’expérience douloureuse dans « l’ici et maintenant » plutôt qu’une explication et interprétation des événements en eux-mêmes. Car c’est sur l’expression émotionnelle (images, pensées, sensations, mouvements, …) que vont se centrer la thérapeutique et le changement. Observer sans interpréter, remarquer et travailler sur les états pour permettre leur métabolisation et leur intégration dans « l’ici et maintenant » sont parmi les principes importants de ces nouvelles thérapies.

Dans la lignée des thérapies intégratives, c’est également le cas d’approches telles que l’EMDR, « Eye Movement Desensitization and Reprocessing » (désensibilisation et retraitement par les mouvements oculaires), qui est  née dans les années 1990 aux USA, puis en France. Le changement de nom EMD, en EMDR est venu du constat de la dynamique non seulement de désensibiliser les sources de mémoire stockées et dysfonctionnelles de la traumatisation mais aussi de stimuler la plasticité cérébrale en permettant un travail d’intégration… grâce à l’émergence naturelle de nouvelles ressources, spécifiques au patient (qui proviennent de lui spontanément) et adaptées au présent. C’est un modèle intégratif. Comme le souligne sa conceptrice F. Shapiro, qui rappelle que « l’EMDR rassemble des aspects des nombreuses orientations psychothérapeutiques majeures : TCC (Thérapies comportementales et cognitives) ; Expérimentales ; Imageries – Hypnotiques ; Systémiques ; Intégratives… ». L’approche de l’EMDR s’est surtout fait connaître pour ses résultats significatifs dans le traitement des personnes souffrant d’état de Stress Post-Traumatique (ESPT).

C’est dans ce contexte de contingence et d’expériences cliniques intégratives qu’a été découvert une nouvelle thérapie en 2003 et en France depuis 2014, le BRAINSPOTTING™ (BSP)6. Son concepteur, David Grand, Ph.D (USA), a été aussi inspiré par les modèles du même courant systémique et intégratif corps/esprit, telles que l’EMDR (Eye Movement desensitization & Reprocessing, de Shapiro en 2001), et la SE (Somatic Experiencing de Peter Levine), ainsi que les thérapies centrées sur l’introspection (Psychanalyse, Gestalt, Mindfullness, etc.). Assimiler le Brainspotting à l’EMDR de part sa voie d’accès par les yeux serait un raccourci, car le Brainspotting s’en différencie sur plusieurs points, dont un essentiel est qu’il permet d’accéder directement à la source du problème, tout en la traitant, sans passer par des hypothèses cliniques de départ de Traumas. D’après Norman Doidge, MD. FRCPC, auteure du livre « The brain that changes itself, le Brainspotting permet de « découvrir comment, par l’utilisation de ces voies d’accès au Soi profond, de nombreux traumas et symptômes peuvent être traités rapidement…». Autrement dit, le Brainspotting™ de David Grand (Ph.D, USA) est particulièrement adapté pour les troubles anxieux et les dépressions. Pourquoi ? Parce que souvent dans la dépression chronique, il y a une absence de liens conscients avec des traumatismes, même si la personne définit une perte majeure comme un deuil ou d’autres pertes vécues comme majeures. Car en fait, les origines sont souvent liées à un réseau complexe d’expériences dont le patient a souvent peu à dire. Ainsi, le Brainspotting® va permettre d’accéder aux sources-mêmes de ces états douloureux, lesquelles autrement demeurent occultées ou pire, niées par le patient. Car un fait est avéré : elles restent souvent – et même généralement – hors de portée de l’esprit conscient, ainsi que de la dimension cognitive et de la capacité de formulation verbale.

Parmi toutes ces nouvelles approches, dont les praticiens et les patients apprécient les résultats grâce à l’expérimentation et le redynamisation des fondements théoriques, il semble que l’approche somato-psychique soit la plus indiquée pour réduire rapidement les troubles des patients. C’est justement dans cette perspective que la nouvelle Thérapie Intégrative Corps-Esprit (T.I.C.E©), présentée dans le livre récent de B. Mayer (2017), offre une alternative de choix aux méthodes plus anciennes qui peinent à donner des résultats dès que l’aspect corporel est en jeu. Car il s’agit d’une approche innovante à la lisière du corps et de l’esprit, approche mixte par essence : elle peut faire appel aux capacités verbales du patient, mais pas nécessairement. En effet, le thérapeute peut employer une méthode semi-verbale, voire non-verbale : l’approche choisie par le thérapeute dépend du type de cas clinique envisagé, car dans le cas de traumatismes, de douleurs chroniques ou d’attaques de panique, par exemple, le patient ne connaît pas forcément la cause de son trouble ; il lui sera donc difficile de l’exprimer verbalement. Une thérapie plus performante consiste alors à explorer le lien profond entre le corps et l’esprit du patient, car bien souvent, c’est dans le corps que s’inscrivent non seulement les traumas, mais un grand nombre de difficultés de la vie, les douloureux « accrochages » ainsi que les désignait Pierre Janet. Pour des cas cliniques de cette catégorie, il va de soi qu’une approche mixte, c’est-à-dire semi-verbale ou non-verbale sera plus efficace – et plus rapide – qu’une thérapie entièrement centrée sur la parole.

C’est pourquoi, à côté des approches plus classiques, ces nouvelles thérapies proposent aux patients des modèles intégrés fondés sur les résultats acquis par le psychologue Pierre Janet à la fin du 19ème siècle : la performance de ces modèles est de prendre en compte la dissociation de la personnalité, et d’être capables de transposer le traitement à un grand nombre de cas cliniques, y compris dans des situations où la dissociation ne joue pas le plus grand rôle. Parmi ces nouvelles approches intégratives semi-verbales ou non verbales adaptées à chaque type de patient, la T.I.C.E© et le Brainspotting® sont parmi les plus prometteurs. En France, l’IETSP (L’Institut Européen de Thérapies Somato Psychiques7) est l’un des principaux centres de formation réservés aux professionnels de la santé, français et européens. Le point fort de ces nouvelles approches est de ne pas suggestionner les patients, de ne pas faire d’interprétation, et d’ouvrir aux patients un chemin de connaissance profonde de soi tout en traitant des états parfois depuis longtemps enkystés. Grâce à ces principes d’intervention innovants, les patients conservent pleinement leur liberté de choix : le thérapeute, bien loin de les influencer, n’est qu’un guide expérimenté pour conduire un processus d’assimilation et d’intégration. Il leur faudra surtout parfois, apprendre à croire et accepter d’avoir des actions de construction du présent, alors que la plupart de leurs actes étaient organisés pour leur survie immédiate, et – dans le meilleur des cas –, la résilience, c’est-à-dire la transmutation de l’épreuve dans un objectif élevé… à condition que la force mentale soit suffisante.

CONCLUSION

Les thérapies centrées sur le lien corps-esprit sont peu explorées en France, qui fut pourtant le berceau de leur découverte, en particulier grâce aux travaux de Pierre Janet. Pourtant, ces nouvelles possibilités thérapeutiques possèdent de nombreux atouts. En effet, leur efficacité est particulièrement importante dans les cas de dissociation structurelle ou fonctionnelle de la personnalité dont la symptomatologie couvre un large champ des pathologies courantes : de la dépression à la phobie, en passant par des attaques de panique, troubles psychosomatiques, ou états de Stress Post Traumatiques (ESPT), voire encore des états chroniques de douleurs sans cause fonctionnelle médicale… etc. De ce fait, les nouvelles thérapies n’ont pas fini de nous étonner, car elles permettent aux patients devenus des partenaires et aux thérapeutes aguerris, d’observer avec une rapidité parfois surprenante des processus parfois complexes, tels que l’observent les praticiens souvent déjà expérimentés. Ce sont autant de défis pour les professionnels de la santé, que de revenir aux sources de la dissociation et d’intégrer ces évolutions thérapeutiques innovantes, dont le rythme est extrêmement rapides ces dernières années.

Références bibliographiques

Crocq, Louis. (2003). La méthode Cathartique, revue Stress et Trauma, N° 1, p 15-24,
Janet, Pierre. (1889). L’Automatisme psychologique. Réédition L’Harmattan, Paris, 2005.
Lançon, Philippe (2018). Le lambeau, Paris : Gallimard, l’obs, n° 2788, p 73.
Ledoux, Joseph. (2003). Neurobiologie de la personnalité. Paris : Odile Jacob, Chap 1.
Mayer, Bernard (2017). La psychothérapie non verbale des traumas: Un autre chemin pour guérir du psychotraumatisme. Paris, L’Harmattan.
Mayer, Bernard et Pasqualin, Françoise, (2013). Viol et thérapies psychocorporelles. Santé Mentale, N° 176.
Myers, C.S. (1940) Shell shock in France 1914–1918, based on a war diary, Cambridge University Press.
Saillot I., Van der Hart O. (2015). Pierre Janet: French Psychiatrist, Psychologist, and Philosopher. In Pathfinders in International Psychology. Charlotte, NC: Information Age, 268 pp.
Van der Hart O., Friedman B. (1989). A Reader’s Guide To Pierre Janet: A Neglected Intellectual Heritage. Dissociation 2(1), 3-16.
Van der Hart O., Nijenhuis E., Steele K. (2010). Le soi hanté. Dissociation structurelle et traitement de la traumatisation chronique. Deboeck, 536 p.